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钟南山弟子:抢救重症患者不能乱

  

本文原标题为:钟南山弟子:抢救重症患者不能乱 世界没有"神药"

有些人以为,只要用一个特效的东西,就能够让病人缓过来。但面对危重症的病人,这世界上是没有神药的。”

3月2日晚,就涉及重症患者治疗的流程指南、抢救困难、感染风险、治疗关口前移等多个问题,羊城晚报记者专访了刚从ICU病房参与抢救出来的国家卫生健康委抗击新冠肺炎专家支援队成员、广州医科大学第一附属医院重症医学科副主任医师桑岭。

桑岭 资料图/羊城晚报全媒体记者 汤铭明 摄

作为国家卫健委高级别专家组组长、中国工程院院士钟南山以及中华医学会呼吸病学分会重症学组副组长、广州医科大学第一附属医院党委书记黎毅敏的弟子,八零后的桑岭对重症型患者的治疗已经身经百战。

他提出,重症型患者的抢救和治疗是抗击新冠肺炎疫情关键中的关键,面对重症患者发生的严重ARDS(急性呼吸窘迫综合征),一线医护必须坚定不移地应对,用一整套组合拳挽救重症型患者的生命。

截至2日,桑岭在武汉金银潭医院参与一线抢救重症型患者已经连续作战40天了,看到一个个患者康复出院或转出ICU,他说,虽然疲倦但也开始慢慢有点欣慰,“这种欣慰是终于看到情况有了转机”。

深度对话

“希望实现比较高质量的救治”

羊城晚报:您作为国家卫生健康委抗击新冠肺炎专家支援队员,同时参与了《重症新型冠状病毒肺炎管理专家推荐意见》的撰写,这一意见对新冠肺炎重症型患者的治疗有什么意义?

桑岭:国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》,是包括了轻症到重症型患者的治疗的,从整体上给了一个大的原则,我们按照这个原则去做具体的(流程指南)。

此次包括中华医学会重症医学分会、中国医师协会重症医学医师分会、中国病理生理学会危重病医学专业委员会三个分会共同起草出版这一专家推荐意见,就是希望在一个总的原则下面将重症治疗的流程具体化。

比如,诊疗方案提出危重型病人需要气管插管,我们就细化到,当氧合指数跌到多少的时候,要上无创呼吸机。如果潮气量越来越大,呼吸越窘迫,达到我们提到的具体数值的时候,你不要想太多,马上给病人插管。

实际上,原则是一样的,意见只是把这些问题更加细化。因为很多大夫对同一个疾病的认识可能不太一样,同样是重症大夫,可能彼此间也有争议。我们希望,通过这样一个流程指南,给大家提供一个“同质化”的建议,大家可以在一个模子里,实现比较高质量的救治。

羊城晚报:这意味着我们对重症患者的治疗,已经有了一个可以普遍推广的,并且相对可靠的治疗方案?

桑岭:我只能这样说,我相信总的原则大家都能掌握,但是在具体治疗的时候一定是各有各的“拳法”,各有各的看法。就是因为不一致,当时邱海波教授、杜斌教授、管向东教授还有在后方的黎毅敏教授,才会把我们这一堆人全部给组织起来。

其实,就是希望在不同的“拳法”之间,让大家明确地有有一个共同的东西(标准)去干。要不然你没法往下干,重症病人数量大呀!

资料图/羊城晚报全媒体记者 梁喻 摄

从插管到拔管一样风险巨大

羊城晚报:我们关注到,在死亡病例中,有一些牺牲的医生,在对他们的报道中,提到了“病情突然加重”的情况,还有些患者也出现“之前身体各项指标还不错,可能第二天就进展到重症,让医生措手不及”的情况。

您在前线一直参与重症型患者的治疗和抢救,这种现象普遍吗?

桑岭:从我们的观察来看,很多新冠肺炎病人如果发展成重症型,还是以老年人或者有基础病的比较多见。我们看到的是,一些有基础病的老年人在感染之后,从有症状开始,在第2周到第3周之间,病情就会有一个快速发展,最明显的表现就是低氧血症。血氧很低,不能维持身体的满足需要。

我个人不是很认可说“之前好好的,突然就加重了”的说法,实际上我们看到的是,前两天你看病人的表现还行,但实际上血氧已经开始低了,由于病人的耐受性让人感觉“病人好像还行”,但是血氧低累积到一定程度就会爆发出来。

所以,我认为,“突然加重”只是一个直观感受,从很多病人的病史来看,其实是有一个比较明显的低氧血症的积累,我们也称之为“沉默的低氧血症”,这也是为什么抢救关口要往前移的原因之一。

羊城晚报:您接受央视采访的时候提到过,有些病人最终没能抢救过来,也跟拖的时间比较长,病入膏肓导致。我们怎么来理解这一说法?

桑岭:从我们刚来武汉的时候看到的情况来看,的确有很多病人的抢救时机如果能再往前移点,会好一些。但这涉及两个方面的问题:

一是,对新冠肺炎疾病本身的认识。比如其中对低氧血症的认识,可能就没办法统一,加上当时在武汉的重症大夫数量太少了,不可能所有专科大夫在同一件事上的认识是一样的。就像我,一样不会开刀、不会去切阑尾,因为我不懂。

二是,很客观地讲,在疫情刚开始暴发的时候,数量非常庞大,医疗资源和重要的设备肯定是极其缺乏的。所以,当后来在国家号召下,全国医疗系统共同援助武汉,集中力量办大事,就能够降低病死率,这是个很关键的因素。

羊城晚报:重症型患者病情加重的时候,我们可以动用哪些抢救方式?这些抢救方式本身是否带有比较大的风险,尤其是对医护人员有比较大的感染风险?

桑岭:抢救手段很多,但排第一位的可能是气管插管。要上有创呼吸机,这是用得最多的抢救手段,不单为了保证氧,还有一个医学术语上讲的“肺保护策略”,但这是有困难和风险的。

首先,操作过程是个气道开放的过程,医生的头部离病人距离最近,暴露的风险也最高。这也是为什么一定要带上正压头套,减少感染的风险。

第二,平时我们去做个气管插管,我们是穿着洗手服、刷手衣的,把手套戴好该干啥干啥,但面对新冠肺炎病人的抢救,我们穿的是比较厚重的隔离衣,再戴上正压头盔后,视野、体力都不是平时能够相比的,你的姿势,你的身体会觉得“特别不能”。

这个我是有发言权的,我经常会跟其他大夫一起进病房里面去抢救病人,当你真的穿上隔离衣、戴上正压头盔时间久了之后,会很闷热很疲倦,甚至有时候觉得头脑想法都不太灵光。但职业暴露风险很高,我们又强调必须要戴好规范的正压头盔。

羊城晚报:这是困难也是风险,除此之外还有什么抢救上的困难?

桑岭:其实,困难有很多。刚才说的插管,动作不如平时、视野也会模糊。

其次是,之前提到的初期医疗资源的缺乏的问题,比如当呼吸机维持不了,你可能就要上ECMO(体外膜肺)等等。但病人数量那么庞大,机器数量有限,这是很实际的一个问题。

再次是,我们刚来的时候,在国家还没有号召整建制接管之前,来自五湖四海的医生,需要变成一个默契配合的团队去工作,这也是很困难的,需要付出很多努力。

实际上,我觉得这是最困难的一件事情,要在特别短的时间内去达到(默契),我们也是在一边工作一边总结,一边彼此之间磨合。

羊城晚报:此前您在其中一个重症ICU给那里的第一位病人拔管的事情也受到广泛的关注,当时情况是怎样的?拔管是否跟插管一样感染风险巨大?

桑岭:首先,拔管是要病人在清醒的状态下,不是在麻醉状态,是我们觉得他意识可以我们才会拔管。

其次,既然病人是清醒的,你想象一下,管子插在你的喉咙里面,你要在短时间里面通过吸痰、松气囊,然后把整个气管插管拔出来,人是一定会咳嗽的,这个咳嗽就会产生大量的气溶胶。

第三,我们不是说拔完管就算了,拔完后我们还要把吸痰机准备好,有些病人咳痰无力,要拿吸痰管去帮他,同样会导致一些气溶胶的迸发跟释放。

实话实说,当时我去拔第一个管的时候,金银潭医院正压头盔也缺,但如果当时不拔可能就错过了时机,可能会产生继发感染,那很麻烦;同时,我当时希望有一例成功的拔管病例,鼓励大家从比较低沉的情绪里面走出来。没有正压头盔,我就戴上两层口罩和一个防护面屏,自己进去把这管子给拔掉了。

羊城晚报:在什么状态下,我们会给病人上ECMO?

桑岭:这个在医学上是有明确指征要求的。我们一般是先接上气管插管,然后会按照肺保护通气策略,甚至把病人进行了俯卧位即“趴过来通气”,他氧合指数如果还一直上不了,或者说呼吸机的压力一直比较高,那到了这个时候我们就会上ECMO。

资料图/羊城晚报全媒体记者 梁喻 摄

要把一整套“组合拳”用上去

羊城晚报:目前已经公布的对死亡病例的解剖病理,这是否可以更好地指导重症患者的治疗?

桑岭:有了病理结果,当然比没有病理结果要好。病理结果的一些发现,对指导诊疗是有帮助的。

从病理公布的一些情况来看,我们觉得它反映出了一个典型的ARDS(急性呼吸窘迫综合征,是由肺内原因和/或肺外原因引起的,以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征,因高病死率而倍受关注)。这也让我们更加坚定地说,在这个世界上,你不要期待太多什么“救世主式”的神药。

从我个人来讲,我不相信神药,任何一个药品如果说能治疗新冠,一定是要经过一个严格的科学验证过程。实际上,从病理中告诉我们的那就是,既然是这么典型、重度的ARDS,那我就要坚定不移地把既有的东西(抢救)做好。我们不要打乱仗,把平时能做好的事现在也能做好,就已经很了不得了。

羊城晚报:您所说的平时能做好的事情是指比如什么?

桑岭:比如说不管是新冠肺炎还是SARS、重症甲流的肺炎、H7N9的肺炎等等,到了重症阶段,它都会引起急性呼吸窘迫综合征,即重度的ARDS。

像这些疾病,一方面我们要探讨病因治疗,但实际上不管是甲流还是禽流感等,我们有特效药吗?都没有特效药。

另一方面,面对ARDS,我们早期就可以开始通过呼吸支持、经过肺保护,甚至上ECMO,然后处理继发感染等等,面对ARDS的救治是需要有一个比较严谨的思维的。

同时,我们需要有一个比较充裕的人力跟团队,在平时,ARDS的病人在每个ICU里面有三四个已经很厉害了,现在一个ICU里面,16张床躺的都是同样的病人,人手还比平时少,那我们还能完全干好吗?要知道,面对这样的情况人会乱的,会有点顾此失彼,人会产生悲观情绪。

我们必须要承认,这次的确是一个比较严重的疫情,很困难,尤其是当大量的危重病人涌向医院的时候,医生的人数就这么多,你怎么搞?

但越是这个时候,你就越不能乱。我们尽量去救,该插管就插管,该趴过来俯卧位就俯卧位,管理好继发感染,把一整套组合拳用上去,我们就能挽救相当数量的病人。

羊城晚报:近段时间以来,我们一直在关注康复者血浆治疗法,这种方法是否可以用于重症患者的抢救和治疗?

桑岭:康复血浆疗法也写进了我们的专家意见中,也有一些具体的建议。(意见认为,将含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于早期新冠肺炎患者,可以作为特异性治疗的一种选择。但是,此方法需要更进一步的临床试验验证。而含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于重症新冠肺炎患者,目前并无临床依据。)

实际上目前用这种方法救的一些病人,还没有危重型的病人,还没有到气管插管这个阶段的。到了危重症型,你指望一个血浆能够把病人救活过来,这在重症医学上是不可能的事情。

现在好像还没有更加多的数据告诉我们,这东西一定就是个“救世主”。有很多人觉得,对新冠肺炎的治疗,只要有一个特效的东西,就能够把病人缓过来,但其实,这世界上没有神药的。

羊城晚报:我们经常听到,无论是SARS患者也好、新冠肺炎重症患者也好,都会出现“炎症风暴”,很多专家也有做过这个概念的一些解释,您能再通俗地解释一下吗?

桑岭:如果要解释清楚,我要讲一个小时。只能说,这是一种剧烈的机体反应。当人受到“打击”之后,身体起了剧烈反应,这种反应不是光针对某个器官,它是针对全身的。就有点像瀑布往下流、兵败如山倒一样。

炎症风暴以前有另外一个词叫“炎症瀑布”。瀑布什么概念?从上面下来就越滚越大了。

奋战40天,“疲倦但慢慢开始有点欣慰”

羊城晚报:您在武汉已经参与救治危重症患者一个多月了,参与这么长时间的抢救,每天面对这么多的重症病人,能否谈谈自己最直接的感受?

桑岭:说实话,一开始的时候,情绪是比较低落的,因为兴冲冲地过来,希望参与救治干点事情,但是当时发现,病人数量实在太多了,早期武汉的病死率也比较高。

但是你说到现在,只能说心里慢慢平静下来了吧。很多病人的情况在好转,逐渐有康复的病人、转出ICU的病人,甚至当你看到一些在ICU里面本来都快不行了的病人,能从你眼前笑眯眯走出医院去的时候,作为医生,开心啊。

也说句实话,从1月23日来到这里,今天已经是多少天?40天了吧,不疲倦是不可能的,这是一种很复杂的情绪,有疲倦,但有点欣慰吧,应该说疲倦但慢慢开始有点欣慰,这种欣慰是终于看到情况有了转机。

羊城晚报:像您这样在一线高负荷运转的专家和临床医生很多,但重症患者还有这么多,我们的医生要怎么扛下去?是否应该及时进行轮换休息?您希望自己休息一下再来吗?

桑岭:现在国家也说了要尽可能保证轮换,所以下面的大夫已经换了一波了,尽量还是要保证轮换,早期没有人力,现在要让他们好好休息一下,我们就尽量再支撑一下。

我希望能够尽快疫情结束,真的,放不下病人,搞到一半你叫我现在松开,我好像也放不开。

唯一希望的就是疫情快点结束,这个城市快点恢复正常。因为武汉在我心目中,一直是个美丽的地方。我希望这个城市能够尽快像她以前的样子一样继续美丽吧。

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